Esguince de tobillo y acupuntura - Dolor crónico

El esguince de tobillo

• El tobillo es una articulación situada en el retropié. 
• Esta articulación está formada por los huesos: tibia, peroné, astrágalo y calcáneo. 
• La estabilidad del tobillo está determinada por elementos óseos, ligamentosos, tendinosos,  musculares, neurológicos - reflejos y voluntarios.
• Los ligamentos más importantes del tobillo son:  

• Ligamento lateral externo:  con los haces: haz peroneo-astragalino anterior, haz peroneo-calcáneo, haz peroneo-astragalino posterior.
• Ligamento deltoideo o lateral interno, con los haces:  haz superficial y haz profundo. 
• Ligamentos de la sindesmosis tibioperonea:  ligamento interóseo, tibioperoneo anterior y posterior

Ligamentos laterales que refuerzan la cápsula articular. Articulación entre tibia-peroné y astrágalo

Anatomía del tobillo- Tendones y bursas

• El esguince de tobillo consiste en la lesión de la cápsula y ligamentos del tobillo, producido habitualmente por una fuerte torsión.
• Se pueden producir lesiones de diferente magnitud:  desde una simple distensión hasta la rotura completa de los ligamentos, con o sin lesiones asociadas.
• El mecanismo de lesión más frecuente es la inversión forzada, con lesión del complejo ligamentario lateral, aunque también se puede afectar el complejo medial y/o sindesmal inferior.
• Más raramente puede producirse por el mecanismo de eversión: menos frecuente, porque es un movimiento limitado por el tope del maléolo externo y por la gran resistencia del ligamento medial del tobillo. Se debe descartar en este caso lesiones asociadas.  

Tratamiento inmediato del esguince de tobillo: Consiste en reposo, frío, compresión, elevación y obtener referencias. Los esguinces de II y III grado pueden necesitar inmovilización.

Rehabilitación y prevención:

• Es importante fortalecer los músculos de la pierna para prevenir futuros esguinces. Los ejercicios de equilibrio aumentan la propiocepción y fortalecen los ligamentos debilitados. Los ejercicios de flexibilidad reducen la rigidez 
• Se necesitará sujeción en la fase inicial del retorno a la actividad, pero esto no sustituye el desarrollo de la fuerza y la flexibilidad.

El dolor crónico después de una inversión del tobillo puede tener diversas causas:

• Esguinces repetitivos
• Sindrome impingement o pinzamiento anteroexterno
• Inestabilidad crónica
• Lesiones osteocondrales / condrales
• Osteocondromatosis
• Necrosis avascular del astrágalo
• Osículos por debajo del maleolo peroneo
• Luxación de los tendones peroneos
• Disfunción de la articulación subtalar
• Degeneración artrósica de la articulación subastragalina
• Síndrome del seno del tarso
• Lesiones tendinosas, como las del tendón de Aquiles, del tibial posterior, del flexor largo del primer dedo y del peroneo lateral corto
• Fracturas

Tratamiento del esguince de tobillo no complicado- con acupuntura:

• La acupuntura puede ser muy útil en la fase aguda del esguince de tobillo, juntamente con las medidas de reposo, frío, elevación de la pierna. 
• El tratamiento se basa en los principios de la medicina china como son: la diferenciación del sindrome bi; insuficiencia o exceso de yang o yin; frío o calor, desequilibrio de los circuitos energéticos.  
• Se utilizan puntos locales y distales
• Son útiles también la acupuntura de puntos dolorosos locales (Ashi)
• Según cada caso es posible utilizar los métodos de acupuntura: electroacupuntura, estimulación eléctrica transcutánea (Tens- Teas) y pTens; moxibustión.
• El uso de pTens ha mostrado acortar el tiempo de rehabilitación  cuando se practica conjuntamente con el tratamiento estándar en caso de esguince de II grado                       

Bibliografía:  

• Fisiología articular A.I. Kapandji
• ¿Es un esguince de tobillo? Sánchez Sánchez, J.A. y Menárguez Puche, J.F. AMF 2012
• Patología de pie y tobillo. Melo Gromulls, R. Ortopedia y traumatología básica. Orrego & Morán. 
• Dolor crónico de tobillo después de un esguince. Concheiro, G. y col. Monografías de Actualización de la Sociedad Española de Medicina y Cirugía del Pie y Tobillo
• Revisión del atrapamiento anteroexterno del tobillo. Aplicación de la Cirugía artroscópica. Rodríguez H, A. y col. XV Jornadas Canarias de Traumatología y Cirugía Ortopédica. 
• Acupuntura del deporte. M. Azmani
• Acupuncture for musculoskeletal medicine. Cooper Grant.
• Eficacia de la acupuntura en el tratamiento del esguince de tobillo. Collazo Alvarez, H. y col.
• Electroacupuncture. David F. Mayor

Hombro doloroso y acupuntura

El hombro - componentes: 

• En la estructura del hombro intervienen la clavícula, escápula y la cabeza del húmero, las articulaciones esternoclavicular, acromioclavicular, escápulo o glenohumeral y escapulotorácica); bolsa serosa del hombro, bolsa subdeltoidea, bolsa subacromial, bolsa subcoracoidea, bolsa coracobraquial, bolsa infraespinosa, bolsa del dorsal ancho, redondo mayor, pectoral mayor, bolsa subcutánea acromial
• La articulación glenohumeral, llamada comúnmente articulación del hombro, es la articulación con mayor movilidad de la anatomía humana. Realiza movimientos de: antepulsión, retropulsión, abeducción, aducción, rotación interna, rotación externa. 
• Entre la cabeza humeral y el acromion se encuentra el espacio subacromial en el que están la bolsa subacromial y el conjunto de tendones conocido como el manguito de los rotadores y puede haber un conflicto de espacio entre las diferentes estructuras.                                                             

• La patología dolorosa del hombro es una causa muy frecuente de consulta
• También se presenta como una causa potencial de baja laboral.
• El dolor de hombro puede ser por problemas que están en las estructuras del hombro o puede ser de tipo referido por lesiones cervicales, abdominales, intratorácicas o diafragmáticas
• Pensaremos en dolor referido si el paciente no presenta los signos propios de afectación intrínseca:    -Dolor a la palpación del hombro. -Movilidad limitada. -Aumento del dolor a la movilización.
• La patología más frecuente se relaciona con el síndrome de atrapamiento subacromial, en el que se ncluyen la bursitis subacromial y la tendinopatía y rotura total o parcial del manguito de los rotadores, en especial la tendinopatía del supraespinoso
• En el diagnóstico están implicados los datos de la anamnesis (como antecedentes- localización de las molestias- momento en que se presenta el dolor- tipo de dolor), examen físico de la movilidad activa, pasiva y contra resistencia (con diferentes maniobras - test)  y, en los casos que lo requieran, las pruebas auxiliares correspondientes. 

El tratamiento del hombro doloroso en medicina occidental cuenta con diferentes recursos:

• Reposo en fases iniciales, el menor tiempo necesario.
• El tratamiento suele iniciarse con analgésicos- antiinflamatorios no esteroideos.
• Frío local intermitente- en las fases iniciales.
• Calor- cuando hay componente de contractura o rigidez. Se aplica con diferentes técnicas o instrumentos. 
• Masajes- para conseguir relajación a nivel de las estructuras periarticulares.
• Ejercicios de estiramiento y fortalecimiento
• Laserterapia, magnetoterapia, tens (aplicando corrientes bifásicas para producir analgesia
• Infiltraciones con glucocorticoides o anestésicos y glucocorticoides, para reducir la inflamación y el dolor y restablecer la funcionalidad del hombro.
• Cirugía- En casos de persistencia del dolor a pesar de ser adecuadamente tratado durante 6 meses, rotura de manguito de rotadores en paciente joven con antecedente traumático, algunos casos de  rotura del manguito de rotadores en paciente mayor con evidencia de compresión por osteofitos por ejemplo. 

El tratamiento del hombro doloroso con acupuntura - electroacupuntura - moxibustión: 

• El tratamiento con acupuntura se basa en el tipo de sindrome bi que presenta el paciente, para remover la obstrucción de los canales y colaterales, regular la circulación de qi y xue y eliminar los factores patógenos.
• Así se utilizan las agujas de acupuntura, con moxibustión (aplicando calor suave a la altura de los puntos de acupuntura), electroacupuntura (conectando electrodos de una suave corriente eléctrica a las agujas de acupuntura), también se puede utilizar tens (aplicando una suave corriente eléctrica a través de electrodos adhesivos a nivel de los puntos de acupuntura)
• Utilizamos puntos locales de los canales afectados, que pueden ser Canal de Intestino Grueso, Canal de San Jiao o Canal de Intestino Delgado.
• Estos puntos se combinan con puntos distales para eliminar viento, frío o humedad, dependiendo de cada caso. 

Neuralgia del trigémino y acupuntura

¿Qué es la neuralgia del trigémino?

• El nervio trigémino es el V par craneal. Tiene funciones motoras y funciones sensoriales de diversos tipos
• En la neuralgia del trigémino el dolor es intenso, agudo, fulgurante, de carácter eléctrico, que típicamente dura segundos o minutos, en la distribución de una o más ramas del nervio trigémino
• El dolor puede presentarse espontáneamente pero suele relacionarse con el estímulo de zonas gatillo, ante estímulos tactiles , térmicos o al masticar, hablar, sonreir o hablar
• Se acompaña de una mueca (tic doloroso), frecuentemente en la distribución del trigémino
• La neuralgia del trigémino puede ser idiopática (de etiología desconocida) o secundaria (con causa conocida como por ejemplo compresión tumoral o enfermedad desmielinizante).
• Han de excluirse otras causas de dolor facial mediante historia, exploración física e investigaciones especiales, en caso necesario.
• La neuralgia del trigémino idiopática generalmente se presenta después de los 40 años de edad y es más frecuente en mujeres.



Distribución sensorial de las 3 ramas del nervio trigémino

• Las ramas afectadas con mayor frecuencia son la segunda y tercera ramas, seguidas de la primera rama (la rama oftálmica). 
• Los ataques de neuralgia del trigémino son muy dolorosos y a menudo se siguen de un intervalo sin dolor.
• En la forma idiopática el dolor es unilateral y la exploración física es normal, sin alteraciones motoras o sensitivas
• La enfermedad suele seguir un curso con exacerbaciones y remisiones y en algunos pacientes los ataques se vuelven más frecuentes y pueden llegar a ser casi continuos

Tratamiento habitual de la neuralgia del trigémino

• El tratamiento de la neuralgia del trigémino idiopática suele ser farmacológico: anticonvulsivantes y antidepresivos; aunque solo se consiguen resultados satisfactorios en el 40-60%.
• En caso de fracaso del tratamiento farmacológico o intolerancia al tratamiento médico se plantea el tratamiento quirúrgico, que consiste en diferentes técnicas que se realizan para producir lesiones en el nervio o en el ganglio de Gasser.
• Algunas técnicas quirúrgicas son menos invasivas que otras. También pueden producir efectos secundarios y la duración del alivio puede variar.

Tratamiento de la neuralgia del trigémino con acupuntura

• Después de haber realizado una historia clínica exhaustiva que incluya anamnesis y examen físico de acuerdo a las técnicas de la Medicina tradicional china, haremos la diferenciación de sindromes.
• Según ello aplicaremos el tratamiento adecuado para cada paciente, utilizando puntos locales y distales para dispersar viento, remover la obstrucción de los canales, y promover la circulación del qi (chi) y xue (sangre)
• Algunos de los puntos locales que se pueden utilizar se muestran en la figura de abajo.
• También podemos utilizar electroacupuntura (aplicando pequeñas corrientes eléctricas a la aguja) o láser de muy baja potencia, en los casos que sea posible, para acelerar la mejoría
• En otros casos puede ser útil la aplicación de tenspuntura (aplicación de una pequeña corriente eléctrica mediante electrodos o parches que se adhieren a la piel)

Algunos puntos utilizados para la neuralgia del trigémino